揭医疗骗保利益链：诊断是假的，病人是演的(2)

　　不少病人成为“熟客”后，在医生的诱导下，将医保卡长期放在医院以获得种种“便利”。医院还会给这些熟客一部分钱，对于这笔钱的来源双方心照不宣。

　　而医护人员之所以冒风险大肆违规骗保，是因为该医院对各科室医生设定了相关的“指标考核”。为了完成考核指标，骗保在该院已成半公开的秘密，甚至出现医疗纠纷事故后，涉事医生用“举报医院骗保”要挟院方。

　　今年9月，国家医保局曾联合国家卫生健康委、公安部、国家药监局等四部门，在全国范围内开展了打击欺诈骗取医疗保障基金的专项行动。这是医保局组建以来的第一个专项行动，也是医保制度建立以来第一次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动。

　　国家医疗保障局监管组牵头人黄华波介绍，专项行动开展以来，国家医保局锁定一批线索目标，查处一批违法违规行为。其中一些大案让人触目惊心。

　　压力之下向逐利沉沦

　　此次沈阳骗保事件中的涉事医院，病房空空荡荡，几乎未展开正常的医疗服务。

　　值得注意的是该事件中两家医院的“民营”身份。沈阳市在2015年放宽民营医疗机构设置审批条件，在符合“区域卫生规划”和“医疗机构设置规划”的前提下，取消对社会办医疗机构的具体数量和地点限制，并优先考虑并准予设置。

　　2017年的调查数据显示，沈阳市民营医疗机构数量和床位数量，占全市总量的47%和17.6%。按照规划，2020年后，沈阳社会资本投资兴建医疗机构的数量，将占到全市总量的50%，床位数将达到全市的25%。

　　民营医院在数量不断增加的同时，也面临另一方面严峻的现实：经营税负高，生存压力大。

　　以沈阳本地的维康医院为例，该院是拥有开放床位1200张的大型民营医院，设置科系40余个，建院投资达6亿元，是东北地区最大的综合性民营医院。

　　该院总经理刘忠臣曾在接受《半月谈》采访时透露，该院自2009年建院以来持续亏损，2014年年底开设沈阳维康医院沈北分院后，医院每月亏损达100万元以上。

　　从2012年到2015年期间，医院始终未得到医保补偿，而2013年以来每月从医院扣掉10%的保证金也没有返还。“医保款经常一压2个月，医院还得保证一个月的库存供周转，资金紧缺得要命。”

　　另一方面，相比拥有各种资源的公立医院，民营医院常面临人才不足、后继乏力的困境。据媒体报道，沈阳当地一家民营医院70%以上的高级职称人员，都是从各大医院退休人员中“捡漏”来的，一些年事已高的医生无法全天出诊。

　　另外，民营医院医务人员的跳槽率很高。

　　据此前《半月谈》的报道，沈阳维康医院医生、护士的流失率达到40%至50%，绝大多数是30岁至45岁年富力强的医务人员，医院只得招聘年轻毕业生突击培训。而对于民营医院来说，“没有名医就没有患者”。

　　小型民营医院处境更为恶劣。在重重压力下，这些小型民营医院更容易在逐利中沉沦。

　　为引导分级诊疗，现行医保制度在“报销比例”等方面都向一级医院倾斜。一级医院报销比例最高，三级医院报销比例最低。相比于爱惜羽毛的大医院，中小型民营医院更容易打医保的主意。

　　没有“牙齿”的监管

　　人社部数据显示，2017年，全国基本医疗保险基金总收入1.79万亿元，支出1.44万亿元，医保目前覆盖人员总数已经超过13.5亿人。全国定点医疗机构达到16万家、药店28万多家，医疗机构呈现8%的增速，而药店增幅达到了15%。

　　参保人数越来越多，医保定点机构快速增长，医保基金的管理难度也在不断提升。骗保案件频发，也暴露了现行医保制度背后的漏洞和治理难题。

　　从监管层面上看，近年来，中国医保经办工作量剧增，医疗服务监管点多、面广、线长，加重了核实的难度。

　　以“沈阳医院骗保事件”为例。据沈阳市人社局通报称，近两年来，医保部门曾先后15次到这两家涉事医院进行检查，发现患者挂床、出入院标准不够等违规问题，累计追回医保基金771618元，但仍然发生了这次更为严重的骗保事件。

　　沈阳市人力资源和社会保障局副局长杨顺昌坦言，尽管医保部门几次对定点医院违规行为进行了查处，但仍没有遏制欺诈骗保行为的发生，这也充分暴露出有关职能部门在医保基金运行监管上，还存在失职、失察、失责的问题。