揭医疗骗保利益链：诊断是假的，病人是演的(3)

2018-12-03 08:12:10作者：偶酷网来源:偶酷网整理

　　黄华波在接受央视采访时，谈到此类骗保行为的三个特点及带来的监管难题：一是隐蔽性比较强，“它整个是全链条都是造假，我们的智能监控很难捕捉出来，很难发现它”；

　　二是额度比较小，机构比较分散，内部管理不规范，“每次的额度等等各种原因可能都没有达到我们处罚的标准”；

　　三是在此类骗保操作中，医患双方利益一致，常结成利益共同体，“所以很难通过我们的第三方去发现他们的一些问题”。

　　在国家医保局成立之前，医保基金的管理涉及多个部门，部门和部门间互不隶属，彼此间交流不足，常出现互相推卸和扯皮的情况，也一定程度上增加了医保监管的难度。

　　另一方面，一些学者认为，频发的骗保事件，反映了有关职能部门对此类行为惩戒力度不够，相关不良医疗机构违法成本低。长期关注医保领域的专家李玲与廖新波曾在接受媒体采访时指出，应加大对当前医保骗保行为的处罚力度。

　　在很长一段时间，中国并未出台相应的法律对骗保行为进行约束。

　　直至2010年，《中华人民共和国社会保险法》颁布，其中规定：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。”

　　2014年4月，全国人大常委会发布《关于〈中华人民共和国刑法〉第266条解释》的公告，明确以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于诈骗公私财物的行为，应被追究刑事责任。

　　李玲表示，《社会保险法》中的罚款规定，对骗保者而言或许不过是“毛毛雨”，倘若个人一旦被发现骗保行为就失去参保资格，可能对个人的威慑力会比较大。

　　廖新波则认为，要从严依法处理所有骗保行为。另外，要改变过去只有住院才可以报销的、不合理的报销制度，鼓励民众在社区看病。

　　另有不少学者建言，在医保基金监管与审核领域，应加强先进的信息系统建设。

　　清华大学医院管理研究院教授杨燕绥在接受《经济观察报》采访时表示，医保基金的人工审核方式，会造成监管上的诸多缺陷。她认为，医保基金需要下沉，但又缺乏智能监管。随着计算机程序的升级优化、诊疗路径和用药知识库等的建立，智能的审核系统将提升医保监管的能力。

　　11月21日的发布会上，国家医疗保障局监管组牵头人黄华波表示，基金监管急在治标，重在治本。

　　沈阳骗保事件曝光后，国家医保局联合国家卫健委、公安部、药监局等部门，重点检查医疗机构、定点零售药店和参保人员，开展为期5个月的专项行动，一直持续至明年1月。

　　沈阳市人社局副局长杨顺昌表示，下一步，沈阳将成立五个专项行动组，人社、卫计、公安、审计、药检等多部门联合执法，同时加强医疗监管。“另外要建立一个完善的强化退出机制，对不法的医院提早发现退出医保”。

　　“我们的监管确实失之于宽，失之于软....。。我们的医保监管要能够长出牙齿来。”黄华波说。

　　(《中国新闻周刊》2018年第45期)

　　声明：刊用《中国新闻周刊》稿件务经书面授权

【编辑:于晓】

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